삼성생명, 요양병원 관련 암보험금 일부 추가지급 검토…오랜 갈등 해결 실마리

[한국금융신문 장호성 기자]

‘암의 치료를 직접적인 목적으로 수술·입원·요양한 경우 암 보험금을 지급한다'는 약관에 대한 보험사와 가입자들 간 해석 차이로 논란을 빚고 있는 삼성생명이 금융감독원의 권고에 따라 일부 사례에 대해 암 보험금을 추가 지급하기로 가닥을 잡았다.

삼성생명은 11일 ‘요양병원 암환자의 입원 보험금’ 지급에 대한 유사사례 29건 중 일부 사례에 대해 보험금 지급을 검토중인 것으로 전해졌다. 다만 29건 모두에게 보험금이 지급되는 것은 아니며, 민원인의 사례 중 지급 사유에 해당하는 일부 케이스에만 지급이 이뤄질 예정이다. 지급금 규모나 지급 시기는 알려지지 않았다.
앞서 금감원은 지난 10월 분조위를 열고 유방암 1기인 민원인 A씨에 대해 삼성생명을 상대로 제기한 암보험 분쟁 건에 대해 보험금 지급을 권고한 바 있다. A씨는 치료 도중 요양병원에 입원했을 때 입원비를 지급하다 증세가 완화된 후 지급을 중단해 분쟁이 발생했다. 분조위는 삼성생명 측에 치료기간에 관계없이 입원비를 모두 지급하라며 민원인의 손을 들어줬고, 삼성생명은 분조위 결정을 수용했다.

당시 삼성생명 관계자는 "삼성생명은 일반적인 암환자 보다 후유증이 극심했던 고객의 예외적인 건강 상태를 고려하여, 분조위 결정을 수용하기로 했다"고 전했다. 이번 추가지급 역시 몸 상태가 좋지 않아 추가 치료를 위해 요양병원 입원이 불가피했던 사례들에 대해서만 지급이 이뤄질 것으로 전망된다. 업계 1위 삼성생명이 일부나마 암보험금 추가지급에 나선다면 다른 보험사들에게도 영향이 미칠 수 있다는 시각도 있어, 이번 추가지급이 앞으로 있을 암보험금 갈등 해결의 실마리가 될 것이라는 관측까지 나오고 있다.

◇ 금융당국-보험업계, 모호한 암보험 약관 개선안으로 소비자 갈등 진화 나선다

그간 보험사들은 수술, 항암, 방사선 등 암에 대한 표준치료만을 ‘암의 직접치료’로 인정하면서, 요양병원 입원비 등은 보장할 수 없다는 입장을 고수해왔다. 그러나 소비자들은 ‘암의 직접치료’라는 약관 내용이 부정확하다며 이 부분에 대한 민원을 제기해왔다. 장기입원이 많고 입원비가 비싼 요양병원 특성상 보험 보장의 필요성도 큰 상황이었다.

이에 금감원은 지난해 한국소비자원, 보험연구원, 보험개발원, 생명·손해보험협회, 6개 보험사와 합동으로 암보험 약관 개선 TF를 구성, 약 6개월간 의견수렴을 거쳐 암보험 약관 개선 방안을 마련했다.
개선안에서 가장 핵심이 되는 내용은 암의 ‘직접적인 치료’와 ‘그렇지 않은 치료’를 구분·열거했다는 부분이다. 개선안에서는 암의 직접적인 치료를 항암방사선치료, 항암화학치료, 암을 제거하거나 증식을 억제하는 수술, 이들을 병합한 복합치료로 규정했다.

반면 암의 직접적인 치료로 볼 수 없는 경우는 식이요법·명상요법 등 의학적 안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료, 면역력 강화 치료, 암이나 암 치료로 인해 발생한 후유증·합병증의 치료다.

다만 면역 치료나 후유증·합병증 치료라도 의학적 안전성·유효성이 입증됐거나 암 수술 등에 필수불가결하면 인정받을 수 있다. 또 호스피스·완화의료, 임종 과정에 있는 환자의 연명치료도 암의 직접적인 치료로 본다.

금감원은 요양병원에 대해 암의 직접적인 치료와 무관한 경우가 많다고 지적했다. 그러나 환자들이 요양병원을 찾는 현실을 반영, 새로운 약관에는 요양병원 입원 항목을 신설하는 방식으로 소비자들의 손을 들어주려 했다.
기존에는 모든 의료기관의 입원보험금이 지급 대상이어서 요양병원 입원을 두고 분쟁이 발생했지만 앞으로는 직접치료 입원과 요양병원 입원이 분리되는 것이다. 요양병원 입원의 1일당 금액과 일수는 보험사가 합리적으로 설정한다.

금감원은 올해부터 암보험 상품을 판매하는 보험사에서 이런 개선안을 반영한 새로운 상품을 판매하도록 유도한다는 방침을 밝혔다. 이에 주요 보험사들은 요양병원 특약이 포함된 암보험 상품 개발에 매진하고 있는 것으로 전해졌다.

장호성 기자 hs6776@fntimes.com